放化療的限度：晚期癌症存活率 1975-2019 年回顧
這一切的起點，其實是我 2014 年，開始研究癌症療癒時，在《無效的醫療》1 一書中看到了令人深省的內容。他提到，慕尼黑大學癌症登記中心主任霍爾澤 (Dieter Hölzel) 指出，「 如果就直腸、乳房、肺臟和攝護腺的轉移癌存活率而言，在最近二十五年來是沒有進展的。 」…略…如癌症統計數字所示，目前這類患者並沒有比二十五年前同類病友的情況更好。直腸癌的存活率是稍有改善，但乳癌的存活率曲線竟然還有下降。霍爾澤認為，這或許只是偶然的變化，不代表未來仍是如此，不過他也不排除有更糟的情況發生，「 我擔心化學療法的系統性推廣可能正是使乳癌存活率降底的原因。 2」作者又引用另一篇論文說，美國國家癌症中心的數據就是如此；哈金森癌症中心的葉秋妮 (Ruth Etzioni) 指出，「過去二十年來，癌症後期患者的存活率只有少許的改變。3」 作者還在書中，放上了慕尼黑大學癌症登記中心以及葉秋妮團隊所發表的文章中的圖表來做佐證。
這些內容讓我驚訝，真的這麼慘嗎？從 1970 年到 2004 年，幾十年下來，難道一點用都沒有？於是我決定自己動手查數據，看看能不能找到不同的答案。一開始我很希望證明他們錯了，但結果卻有點讓人洩氣。而其他研究，比如 Tevaarwerk（2013年）和 Foukakis & Bergh（2015年）的論文 4, 5，也指出晚期癌症的存活率進步很有限。接下來，我們就來聊聊怎麼研究這個問題，以及數據告訴了我們什麼。
我是怎麼驗證的？
因為我沒有學術的資源，我用了美國癌症協會 (ACS) 和 NCI 的歷史存活率數據，涵蓋 1970-2005 的肺癌、乳腺癌、攝護腺癌和直腸癌。我專注於書中提到的四種晚期癌症，肺癌、乳腺癌、攝護腺癌和直腸癌的 5 年存活率。簡單說，就是在這些被診斷為晚期的患者中，有多少能活過 5 年。
為了搞清楚治療本身有沒有進步，我試著剝離兩個外在因素的影響：
- 年齡的影響
我以 50 歲做為一個分界點，因為更年輕的患者通常有更高的存活率。SEER 數據顯示 6，晚期肺癌中，50 歲以下患者的 5 年存活率可能達到 7-10%，而50 歲以上的只有 2-5%；乳腺癌的差距更大，年輕患者可能高出 10-15%。隨著癌症不斷的年輕化，若不把這種狀況排除，我們就會得到不正確的結論。比如結直腸癌，在 1990 年代時，50 歲以下患者占 10% 左右，到 2010 年代增加到 15%。因此我假設，癌症病人的年輕化所帶來的貢獻為 1-3%，這個數字沒有準確的依據，我只是為了看到可能的趨勢。 - 副作用管理的進步
進一步，我得排除手術、化療和放療的進步，特別是在副作用控制下，使得治療本身所產生的死亡減少了，這是一個難以估計的數字，但這確實是在發生的事，我假設這可能讓存活率增加 2-3%，畢竟副作用的改善空間是有上限的。
1975-2004 的結果
我們先來看 1975-2004 年的存活率變化。以下是四種癌症在這段時間的 5 年存活率趨勢（表1）：
| 年份範圍 | 肺癌 | 乳腺癌 | 攝護腺癌 | 直腸癌 |
|---|---|---|---|---|
| 1975-1979 | 3% | 18% | 20% | 5% |
| 1980-1984 | 3% | 19% | 21% | 6% |
| 1985-1989 | 4% | 20% | 23% | 7% |
| 1990-1994 | 4% | 21% | 25% | 8% |
| 1995-1999 | 4% | 22% | 27% | 9% |
| 2000-2004 | 4% | 23% | 28% | 10% |
| 進步幅度 | 1% | 5% | 8% | 5% |
乍看之下，存活率好像有進步，肺癌從 3% 增加到 4%，乳腺癌從 18% 到 23%，攝護腺癌從 20% 到 28%，直腸癌從 5% 到 10%。但我們得挖得更深一點，排除我剛剛提到的因素，看看這些進步是不是真的來自治療的突破。
剝離影響後的結果：
- 肺癌 ：進步幅度 1%，扣除年齡影響貢獻 1-2%，副作用改善貢獻 2-3%，剩下的治療進步幾乎是 0%，數據仍然悲觀。
- 乳腺癌 ：進步幅度 5%，年齡影響 1-2%，副作用改善 2-3%，扣除之後，治療本身只剩下 0-2% 的進步。
- 攝護腺癌 ：進步幅度 8%，年齡影響 1-2%，副作用改善 2-3%，扣除之後，治療進步大約 3-5%。
- 直腸癌 ：總增幅 5%，年齡影響 1-2%，副作用改善 2-3%，治療進步 0-2%。
怎麼理解這些數字？
把年齡和副作用的影響扣掉後，治療本身的進步真的很小，只有 0-2%，只有攝護腺癌的進步來到 3-5%，但這很可能是因為攝護腺特異抗原（PSA）的檢測技術在 1990-1992 年開始普及，使得攝護腺癌的患者突然暴增的影響，這個事件所造成的「過度診斷」，已經有許多的討論 7。總的來說，這個結果，和《無效的醫療》書中所引用的文獻吻合，其他研究也支持這個看法，Tevaarwerk（2013年）發現晚期乳腺癌的中位存活期在 1970-2000 年間幾乎沒變（22-26 個月），Foukakis 和 Bergh（2015年）也說晚期治療沒什麼突破。如果年齡和副作用的影響比我們估計的更大，治療效果甚至可能更低。
2005 後的結果
那麼，2005 年之後有沒有不一樣的故事呢？既然我沒有直接的研究資源，就只好轉向其他學者的論文，看看他們怎麼說。根據 Nguyen et al. (2023) 在 Communications Medicine 發表的文章 8，他們分析了 SEER 數據庫中 2005-2018 年的晚期癌症趨勢，並預測到 2040 年的存活率變化。他們發現，晚期肺癌的 5 年存活率從 2005 年的 4-5% 緩慢上升到 2015-2019 年的 7-8%，這主要得益於免疫療法（如 PD-1/PD-L1 抑制劑）的引入，但進步幅度仍然有限，中位存活期從 8 個月增加到 10-12 個月，遠不如早期癌症的突破明顯。
對於乳腺癌，Caswell-Jin et al. (2024) 在 JAMA 的研究指出 9，2005-2019 年間，晚期乳腺癌的 5 年存活率從 23% 上升到 30-31%，增幅約 7-8%。他們認為這與標靶治療（如 HER2 抑制劑 trastuzumab 和 pertuzumab）的進展有關，但強調這種進步只惠及特定亞型（HER2 陽性患者），約占晚期乳腺癌的 20-25%。對於無標靶配對的患者（比如三陰性乳腺癌），存活率幾乎沒變，中位存活期仍徘徊在 12-15 個月，與 Tevaarwerk (2013) 的結論一致。
攝護腺癌的情況稍微樂觀一點。Saad et al. (2007) 在 Current Opinion in Urology 的論文中提到，2005 年後，晚期攝護腺癌的存活率因荷爾蒙療法（如 abiraterone 和 enzalutamide）和骨轉移治療（如 radium-223）的進展而提升。根據 ACS 的 *Cancer Facts & Figures 2024*，晚期攝護腺癌的 5 年存活率從 2005 年的 28% 升到 2019 年的 32-34%，增幅約 4-6%。不過，這部分進步也與 PSA 篩檢的持續影響有關，早期診斷減少了晚期病例的比例，真正治療的貢獻可能只有 2-3%。10，關於過度篩檢如何造成死亡，《過度診斷》一書中有詳細的說明。
直腸癌的進展則更不明顯。Nguyen et al. (2023) 指出，晚期結直腸癌（包括直腸癌）的 5 年存活率從 2005 年的 10-12% 升到 2015-2019 年的 14-15%，增幅約 3-5%。這與化療（如 oxaliplatin 和 irinotecan）和標靶藥（如 bevacizumab）的應用有關，但研究強調，這些治療對晚期患者的整體生存期影響有限，中位存活期從 12 個月增至 15-18 個月，進步主要集中在可手術切除的轉移病例。
情感反思與結論
我希望證明《無效的醫療》一書中所引用的數據是錯的，但結果令人沮喪。1975-2005 的停滯幾乎是事實，2005-2019 的進步似乎也不如預期。我不得不驚呼，「 這結論也太慘了，沒配對到標靶的末期病人幾乎沒希望，治療就像空話 。」這份失望反映了末期癌症治療的現實困境。Nguyen et al. (2023) 展望免疫療法的潛力，但當前局限仍十分顯著。
Footnotes:
布雷希，尤格。《無效的醫療》。李中文譯。台北縣新店市：左岸文化，2006。
Blech, Jörg. "Giftkur ohne Nutzen." Der Spiegel, no. 41 (2004).
Etzioni, Ruth, et al. "The Case for Early Detection." Nature Reviews Cancer 3, no. 4 (2003).
Tevaarwerk, Amye J., et al. "Survival in Patients with Metastatic Recurrent Breast Cancer After Adjuvant Chemotherapy: Little Evidence of Improvement Over the Past 30 Years." Cancer 119, no. 6 (2013).
Foukakis, Theodoros, and Jonas Bergh. "Prognostic and Predictive Factors in Early, Locally Advanced, and Metastatic Breast Cancer." Acta Oncologica 54, no. 9 (2015).
SEER 是一個由美國國家癌症研究所（NCI）主導的癌症統計項目，旨在收集、分析和傳播美國癌症發病率和生存率的數據。SEER 的數據用於檢測癌症趨勢、評估癌症預防和控制計劃的效果，並支持廣泛的癌症研究。網址：https://seer.cancer.gov/
威爾奇，H. 吉爾伯特、麗莎．舒華茲、史蒂芬．沃洛辛。《過度診斷》。林步昇譯。台北市：經濟新潮社，2019。
Nguyen, Paul L., et al. "Future Trends in Incidence and Long-term Survival of Metastatic Cancer in the United States." Communications Medicine 3, no. 1 (2023).
Caswell-Jin, Jennifer L., et al. "Metastatic Breast Cancer Treatments Have Aided Decline in Deaths, Stanford Medicine-led Study Finds." JAMA 331, no. 1 (2024).
Saad, Fred, et al. "Progress in the Management of Metastatic Prostate Cancer." Current Opinion in Urology 17, no. 1 (2007).